Версия для слабовидящих Подать заявку

Подать заявку

Печатается на официальном бланке заявителя

в 2-х  экземплярах с указанием исходящего номера и даты

(для физических лиц допускается заполнять от руки с указанием даты)

Руководителю

МУКП ЖКХ  «Костромское»

Литвиненко А.А.

Заявка на подключение (технические условия на присоединение)

объекта к сетям водоснабжения и (или) водоотведения

С целью подключения к системам водоснабжения и/или водоотведения (увеличения потребляемой нагрузки) и заключения договора о подключении ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О., паспортные данные, прописка физического лица - Заявителя)

просит определить техническую возможность подключения к системам водоснабжения и/ или водоотведения (увеличения потребляемой нагрузки), заключить договор о подключении, подготовить и выдать условия подключения к системе водоснабжения и / или водоотведения принадлежащего мне (нам) объекта

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(подробно: наименование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес или место расположения объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)

Характеристика и назначение объекта:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(краткая характеристика, назначение или предполагаемое использование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, высота и  этажность здания)

Технические условия № ____ от «__» _______  _____ года

Подключенная потребляемая нагрузка объекта

____________________________________________________________________________

(указать: новая или дополнительная)

  Потребляемая нагрузка,
Водоснабжение Водоотведение
Всего по объекту м3/сут в т.ч    
хозяйственные нужды м3/сут    
производственные нужды м3/сут    
пожаротушение л/сек    

Срок сдачи объекта (ввода в эксплуатацию)     ________ кв. _________ года.

Существующая общая потребляемая нагрузка объекта (заполняется только в случае реконструкции или смены назначения существующего объекта, отдельных помещений в составе существующего объекта):

  Потребляемая нагрузка,
Водоснабжение Водоотведение

Всего по объекту

м3/сут в т.ч

   
хозяйственные нужды м3/сут    
производственные нужды м3/сут    
пожаротушение л/сек    

Руководитель (должность) _________________________________________ И.О.Фамилия

(подпись руководителя юридического лица)

М.П.

или__________________________ ________________________________________

(Фамилия Имя Отчество физического лица)             (подпись физического лица, дата)